Overeenkomsten en verschillen tussen manuele methodes

Hoewel in onze blog verschillende methodes worden belicht is er vaak onduidelijkheid over overeenkomsten en verschillen. Ook is er natuurlijk de vraag welke methode of behandelaar het meest optimaal is voor de beoordeling en behandeling van klachten. Internet is een grote bron van informatie, maar vaak is het gemanipuleerde informatie door de informatieverstrekker zelf. In diens voordeel uiteraard.

Het kiezen voor een methode of een behandelaar wordt vaak gedaan op basis van ervaringen van kennissen. Probleem hierbij is dat niet-succesvolle behandelingen meestal niet gemeld wordt. Soms wordt de keuze gemaakt door een verwijzer zoals een huisarts op basis van onderlinge contacten. Hierdoor ontstaat een vertekend beeld van de werkelijke waarde. Het kiezen voor een methode of behandelaar wordt hierdoor een gebeurtenis die sterk afhankelijk is van de situatie waarin een patiënt verkeert.

Overeenkomsten

Alle methodes hebben overeenkomsten. Ze gaan allemaal over het bewegingsapparaat, klachten ervan en de poging dit op te lossen. Zoals elders in de blog te lezen is, is er meestal ook bloedverwantschap. Allemaal voeren ze per patiënt onderzoek uit, ook orthopedisch of neurologisch indien nodig, alvorens met manuele handelingen het probleem te proberen op te lossen. Delen van diagnostiek en behandeling lijken veel op elkaar. Elke behandelaar heeft een min of meer uitgebreide opleiding gevolgd. De methodes vallen allemaal in het alternatieve segment. Het argument hiervoor is dat er te weinig wetenschappelijke onderbouwing is. Toch durf ik de stelling wel aan dat er voor diverse medische specialismen evenveel of even weinig bewijs bestaat.

Verschillen

Bij verdieping in de methodes blijken er wel degelijk verschillen te bestaan. Deze liggen op het vlak van a- visie: hoe ontstaan klachten, b- diagnostiek: wat zijn de belangrijke zaken om bij een patiënt te onderzoeken, c- behandeling: hoe wordt het opgelost, en d- behandelaar: de meest voorkomende zijn arts, fysiotherapeut, chiropractor of osteopaat.

a- Visie

Veel methodes hanteren het begrip ‘blokkade’ om aan te geven dat er een beperking in het bewegen aanwezig is (manuele therapie, manuele/musculoskeletale geneeskunde, chiropractie, osteopathie). Deze beperking, of de oorzaak ervan, geeft klachten ter plekke of elders in de bewegingsketen ten gevolge van aanpassingen die het lichaam pleegt om aan de wensen van de eigenaar te voldoen. Een paar methodes gaan uit van het begrip ‘scheefstand’ (orthomanuele/musculoskeletale geneeskunde) of ‘subluxation’ (chiropractie), waarmee aangegeven wordt dat op een of andere manier de uitlijning van het skelet niet op orde is. Ook dit kan klachten ter plekke geven of elders in de houdingsketen. Binnen de osteopathie is er een extra visie die klachten toeschrijft aan het niet goed bewegen van interne organen (bijvoorbeeld het middenrif) en de inhoud van schedel-wervelkanaal-heiligbeen (craniosacraal systeem). Hiervoor bestaat echter geen overtuigend bewijs. Het ontstaan van blokkades of scheefstanden wordt algemeen geweten aan mechanische factoren zoals ongelukken groot of klein, repeterende bewegingen, overbelasting door verkeerde tiltechniek, enzovoorts.

b- Diagnostiek

Uit de visie volgt hoe een patiënt onderzocht gaat worden: op blokkade, op scheefstand, of op orgaanbeweeglijkheid. In principe gebeurt dat op het oog en met actieve (de patiënt voert de beweging uit) of passieve (de onderzoeker voert de beweging uit) bewegingen, palpatie (voelen met de handen) of andere handelingen op of aan het lichaam. In de chiropractie wordt soms nog gebruikt gemaakt van röntgenfoto’s of een apparaat om de uitlijning van de wervelkolom in te schatten.

c- Behandeling

Uit de diagnostiek volgt wat er behandeld wordt. Vanuit de methodes zelf is beschreven hoe de gevonden problemen op te lossen zijn. Bij alle methodes zijn dat manuele handelingen, maar er zijn verschillen in de uitvoering. Behandelingen werden in het verleden afgekeken van elkaar en gemodificeerd (manuele therapie, manuele/musculoskeletale geneeskunde, chiropractie, osteopathie). Over het algemeen worden manipulaties (het ‘kraken’) uitgevoerd door alle 4, waarbij chiropractie en osteopathie dit het meest uitvoeren. Zachtere, mobiliserende technieken worden vaker uitgevoerd in de manuele therapie en manuele/musculoskeletale geneeskunde en de orgaanosteopathie. In de orthomanuele/musculoskeletale geneeskunde worden geen manipulaties maar oscillerende mobilisaties uitgevoerd en bestaat er ook een ‘hamer-en-drevel’ techniek. In de chiropractie wordt af en toe een ‘adjuster’ gebruikt, een apparaat waarmee een gedoseerde impuls gegeven kan worden.

d- De behandelaar

De achtergrond en opleiding van de behandelaar speelt uiteindelijk een belangrijke rol in het hele proces van intake-diagnostiek-behandeling-ontslag. Niet alleen bepaalt dat de te volgen methode, maar ook de kwaliteit en diepgang.

De manueeltherapeut volgde een HBO-opleiding fysiotherapie met een extra traject in de manuele therapie. Sommigen zijn nog een stapje verder gegaan door daarna een Master-traject te volgen aan een HBO-instelling of Universiteit. Dat Master-traject behelst een extra ontwikkeling in wetenschappelijke vorming, anatomie en beeldvorming.

De chiropractors werden opgeleid aan een chiropractische Universiteit in het buitenland. Het is een fulltime opleiding die in de meeste staten van de Verenigde Staten gelijkwaardig aan de geneeskundige opleiding gesteld werd. Wel zijn er grote verschillen in het curriculum: er is een minder brede geneeskundige ontwikkeling en er zijn vakken als financiën/business toegevoegd (op internet zijn voorbeelden te vinden).

Iets soortgelijks als bij de chiropractors geldt ook voor de osteopaten. Daarnaast bestaan er HBO-opleidingen in de osteopathie met de mogelijkheid van een Master vervolg.

De artsen studeerden af aan een Universiteit met Master en artsdiploma. Daarna volgden ze een extra opleiding in de manuele/musculoskeletale en/of orthomanuele/musculoskeletale geneeskunde. Een aantal hadden al een specialistenopleiding gevolgd (bijvoorbeeld sportgeneeskunde). En een aantal volgden een extra Master in de musculoskeletale geneeskunde aan de Vrije Universiteit Brussel. Met name deze groep heeft de meest brede en uitgebreide opleiding gehad.

Submethodes

Het is nog ingewikkelder. Met de bovenstaande indeling naar methodiek of behandelaar is slechts een grof schema gegeven. Het blijkt namelijk dat binnen de verschillende methodieken weer subgroepen bestaan met soms zelfs tegenstrijdige visies. Zonder hier dieper op in te gaan noem ik de meest opvallende. Dit speelt met name binnen de manuele therapie waar onder die noemer 4 methodes functioneren. Binnen de artsengroep zijn er 2 stromingen: manueel en orthomanueel. Ook de chiropractors kennen dit fenomeen: de zogenaamde straights en mixers. Binnen de osteopathie zijn er behandelaars die zich alleen met het bewegingsapparaat bezighouden of alleen met interne organen of met allebei.

Ook bestaan er andere visies die als een losstaand systeem zijn in te zetten bij de behandeling. Vaker worden ze toegepast binnen één van de bovengenoemde methodes als aanvulling. Te denken valt aan Mulligan Concept (MC), Mechanische Diagnose en Therapie (MDT, ook bekend als McKenzie methode) en Preferential Mobility and Mass Mechanics (PMMM, ook bekend als Marsman methode).

Het is aan elke individuele arts of therapeut hoe hij/zij zich ontwikkelt binnen zijn/haar vak. En welke extra methodes of technieken worden aangeleerd en toegepast. De ene houdt zich strikt aan een substroming binnen een methode, een ander ontwikkelt zich breed en is als het ware van alle markten thuis.

Wetenschappelijk onderzoek

Hoe zit het met de wetenschappelijke onderbouwing? Er is veel onderzoek te vinden over de effectiviteit van de volgende manuele methodes bij klachten van het bewegingsapparaat: manuele therapie, chiropraxie, osteopathie, manuele/musculoskeletale geneeskunde. Een probleem hierbij is dat meestal niet duidelijk is om welke methode het gaat en/of de gehanteerde technieken. Waar dit wel duidelijk is bestaat geen overtuigend bewijs dat de ene methode of techniek beter is dan de andere. Gezien de verwantschap onderling is dit niet verwonderlijk.

Tot nog toe is er geen tot zeer beperkt goed kwalitatief onderzoek gepubliceerd naar orthomanuele/musculoskeletale geneeskunde, orgaanosteopathie en PMMM. Het onderzoek dat gedaan is naar MC en MDT laat een wisselend plaatje zien wat effectiviteit betreft. Vermoedelijk is de indicatiestelling per patiënt voor één van de methodes belangrijker dan het statistisch effect dat in het huidige wetenschappelijk onderzoek gemeten wordt. Het statistisch effect betreft namelijk het gemiddelde dat gemeten is over een groep personen, maar een gemiddeld persoon bestaat niet (zie ook het artikel over wetenschappelijk bewijs).

Effectiviteit

Algemeen gesproken wordt gunstige effectiviteit gemeten op korte en middellange termijn (maanden) bij de meeste genoemde methodes. Op lange termijn (jaar en langer) blijkt het effect niet meer meetbaar te zijn. Hoe komt dit? Er is een theorie die zegt dat voor definitieve verbetering van een (chronische) klacht gedragsverandering van de betreffende persoon nodig is. Dat betekent dat het herkennen van ‘foutief’ gedrag door de behandelaar een belangrijk aandachtspunt is in de anamnese. In de behandeling zal iets gezocht moeten worden waardoor ‘beter’ gedrag gestimuleerd en in stand gehouden wordt. Informatieverstrekking, instructies en oefeningen kunnen hierin een belangrijke rol spelen. Met name de combinatie van mobilisaties/manipulaties met oefeningen blijkt effectief te zijn en past ook goed in het advies van veel standaarden en richtlijnen om een activerend beleid toe te passen.

Conclusie

Zoals in de inleiding al gezegd: de keuze voor een methode of behandelaar is sterk afhankelijk van de situatie waarin de patiënt verkeert. Gezien de complexiteit en onoverzichtelijkheid van het veld zal dat voorlopig zo blijven. Het vinden van goede informatie kan hierbij een hulpmiddel zijn. Hopelijk draagt dit artikel daaraan bij.